Спеціальний дозвіл на користування надрами

 ЗАТВЕРДЖЕНО 
 Наказ Міністерства охорони 
 навколишнього природного 
 середовища України 
 12.06.2008  N 302

          Міністерство охорони навколишнього природного
                        середовища України 
 

                        СПЕЦІАЛЬНИЙ ДОЗВІЛ
                     на користування надрами 
 

 Реєстраційний номер

 Дата видачі                  від                            року

 (зазначається дія: надано, переоформлено, продовжено строк дії, надано дублікат)

 Підстава надання: 
(зазначається:  дата, номер протоколу Міжвідомчої робочої групи з питань надрокористування або дата, номер розпорядження Кабінету Міністрів  України та дата, номер наказу Мінприроди)

 Вид користування надрами: 
 (зазначається: відповідно до пункту 5 Порядку надання у 2008 році спеціальних дозволів на користування надрами, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 27.02.2008 N 273)

 Відомості про ділянку надр, що надається у користування: 
 (зазначається: повна назва родовища, назва ділянки, геологічних територій відповідно до державного балансу запасів корисних копалин України)

Географічні координати:    

Т.1    Т.2    Т.3    Т.4    Т.5 ПШ СхД 

Т.6    Т.7    Т.8    Т.9   Т.10 ПШ СхД

Місцезнаходження:
Адміністративна область:
Адміністративний район:
Прив'язка на місцевості: 
(зазначається: відповідно до адміністративно-територіального устрою України напрямок, відстань від найближчого населеного пункту, залізничної станції, природоохоронних об'єктів) 

площа об'єкта, території: 
(зазначається в одиницях виміру)

обмеження щодо глибини використання (у разі потреби)

 Вид корисної копалини: 
(зазначається відповідно до переліків корисних копалин загальнодержавного та місцевого значення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 12 грудня 1994 року N 827)

Загальна кількість запасів на час надання спеціального дозволу на користування надрами: 
(основні, супутні, одиниця виміру, категорія, кількість - зазначається у разі потреби)

 Ступінь освоєння надр: 
 (експлуатація, не розробляється, законсервоване)

 Відомості про затвердження (апробування) запасів корисної копалини: 
 (дата, номер протоколу органу, який його видав, у разі видобування)

Мета користування надрами:

Джерело фінансування робіт: 
(зазначається джерело надходження грошових коштів на роботи, які будуть проводитись надрокористувачем під час користування надрами (державні або недержавні)
Особливі умови: 

(зазначаються особливі умови користування надрами, які необхідно виконувати надрокористувачу під час користування надрами)

 Відомості про власника:
 найменування для юридичної особи або прізвище, ім'я та по батькові для фізичної особи, ідентифікаційний код (номер)

 Місцезнаходження

Відомості про погодження надання спеціального дозволу на користування надрами: 
(зазначається дата та номер документа, яким погоджено, та назва органу, який погодив)

Строк дії спеціального дозволу на користування надрами: 
(зазначається цифрами та словами, кількість років)

термін дії спеціального дозволу на користування надрами: 
(зазначається цифрами та словами дата у разі переоформлення, продовження строку дії)

Відомості про погодження особливого режиму проведення робіт у разі користування надрами континентального шельфу та виключної (морської) економічної зони України: 
(зазначається дата та номер документа, яким погоджено, та назва органу, який погодив)

(зазначається дата та номер угоди про умови користування надрами)

 Особа, уповноважена підписати спеціальний дозвіл на користування надрами:
 посада прізвище, ім'я та по батькові
 підпис
 печатка Мінприроди

 Голова Державної
 геологічної служби                                      Д.Мормуль